|
СОДЕРЖАНИЕ |
|
|
|
Эндоваскулярная хирургия - развивающаяся быстрыми темпами отрасль медицины, позволяющая расширить возможности современной медицины и заменить традиционные хирургические вмешательства.
Кто такие эндоваскулярные хирурги?
Эндоваскулярные хирурги - врачи, прошедшие специализацию на базе ведущих центров эндоваскулярной хирургии Украины и других стран. Они применяют рентгеноскопические, ультразвуковые и другие методы изображения человеческого тела для управления маленькими инструментами - катетерами (специально изогнутыми трубками диаметром 2-3 мм). Катетеры по сосудам либо другим путям можно подвести непосредственно в болезненный участок и выполнить диагностическую или лечебную процедуру, зачастую заменяющую большие хирургические операции. Введение катетера и других инструментов осуществляется через небольшой прокол кожи и не сопровождается разрезами. Эндваскулярные вмешательства, как правило, менее болезненны и не вызывают осложнений, характерных для традиционных хирургических вмешательств.
Каковы преимущества эндоваскулярной хирургии?
- Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполняются амбулаторно либо требуют нескольких дней госпитализации.
- Общий наркоз в подавляющем большинстве случаев не нужен.
- Операционный риск, болевой синдром, время восстановления по сравнению с традиционной хирургией существенно снижены.
- Эндоваскулярные вмешательства в большинстве своем менее дорогостоящи, чем традиционные хирургические операции.
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА - КРАТКИЙ ОБЗОР | |
Наиболее распространенной эндоваскулярной процедурой на сегодняшний день является диагностическая ангиография.
В случае обнаружения сужения сосуда производится его дилятация либо стентирование.
Если выявлено избыточное кровоснабжение какого-либо органа (опухоли, ангиодисплазии и др.) либо патологический кровоток (артериовенозные шунты, варикоцеле) производится эмболизация сосудов.
При обнаружении патологического расширения сосуда - аневризмы возможно применение внутрисосудистого графта, исключающего аневризму из зоны кровотока.
У больных с портальной гипертензией (повышение давления в воротной вене вследствие затруднения кровотока через печень) возможно применение методики TIPS - создания обходного пути кровотока из воротной в печеночную вену. Это позволяет снизить давление в воротной вене и избежать угрожающих жизни осложнений.
При возникновении опасности отрыва тромбов из вен нижних конечностей и попадания их в легочную артерию (тромбоэмболия легочной артерии) применяется методика профилактической установки кава-фильтра.
В случае необходимости целевого введения препаратов в какой-либо орган (инфузии при остром панкреатите, химиотерапия злокачественных опухолей) применяется метод регионарной химиотерапии (установка катетера в нужную артерию и введение препарата непосредственно в больной орган) и химиоэмболизация (введения в эту артрерию химиопрепаратов, смешанных с масляным контрастным веществом)
В случае возникновения тромбоза какого-либо сосуда возможно применение методики регионарного тромболизиса - установка катетера в зону тромбоза и введение веществ, растворяющих тромб (тромболитиков) непосредственно в зону тромбоза. Это позволяет достигнуть частичного либо полного растворения тромба и уменьшить дозу тромболитических препаратов.
Приведенный перечень эндоваскулярных методик далеко не полон. На сегодняшний день эндоваскулярная хирургия является наиболее динамично развивающейся отраслью медицины и список лечебных, профилактических и диагностических эндоваскулярных методик постоянно пополняется.
АНГИОГРАФИЯ | |
Pентгеновское исследование сосудов (чаще всего артерий либо вен), позволяющее определить место сужения или закупорки сосуда, место и степень патологического расширения сосудов (аневризма), наличие внутреннего кровотечения, степень распространения опухолевого процесса и другие болезни, которые выявить другим путем не удается.
Последовательность выполнения:
Специальной иглой производится пункция артерии либо вены - чаще всего в области паха, при необходимости - под мышкой, под ключицей либо в области шеи. В сосуд проводится специальным образом изогнутая пластиковая трубка - катетер. Под рентгеноскопическим контролем катетер проводится в целевой сосуд. В катетер под давлением вводится контрастное вещество, видимое в рентгеновских лучах. Замещая на короткое время кровь, контрастное вещество распространяется по всему исследуемому сосудистому участку, делая его видимым в рентгеновских лучах. Полученная картина фиксируется при помощи видеозаписи либо рентгеновских снимков (на пленке либо цифровых). Такое исследование позволяет выявить многие заболевания сосудов и внутренних органов и является обязательной при исследовании сердца, артерий ног, печени и других органов.
Агиографическое исследование может сопровождаться кратковременными болевыми ощущениями в исследуемой зоне (реакция на контрастное вещество). Интенсивность проявления болевой реакции индивидуальна и в определенных случаях требует проведения обезболивающей терапии.
Примеры ангиограмм:
|
|
Опухоль правого надпочечника (1), отдавливающая сосуды кишечника (2) и печени (3) |
Аортография.
Контрастируются аорта (1), артерии почек (2), кишечника (3)
|
БАЛЛОННАЯ ДИЛЯТАЦИЯ СОСУДА | |
Восстановление проходимости суженных либо полностью перекрытых сосудов путем введения в зону сужения специального баллона и раздувания его в просвете сосуда. Эта методика позволяет восстановить проходимость сосуда без выполнения открытого хирургического вмешательства и применяется для любых сосудов человеческого тела - головы, сердца, почек, нижних и верхних конечностей.
Последовательность выполения:
К суженному сосуду подводится катетер, выполняется ангиография для уточнения степени сужения сосуда либо длину закрытого участка. Сквозь суженный либо закрытый участок сосуда проводится проводник - инструмент, напоминающий струну с гладким мягким кончиком. По проводнику к месту сужения подводится специальное устройство - баллон-катетер. Последний устанавливается таким образом, чтобы полностью перекрыть суженный участок. Длина и диаметр баллона подбирается индивидуально. Баллон раздувается, расширяя и разглаживая суженный участок. Бляшка либо тромб, вызвавшие сужение, раздавливаются и равномерно распределяются по перерастянутой стенке сосуда. После некоторой экспозиции (чаще 1 минута, для артерий сердца и головы меньше) баллон сдувается, освобождая восстановленный участок сосуда для кровотока. Надувание баллона может производиться несколько раз. После удаления баллона производится повторная ангиография, подтверждающая эффективность процедуры. В случае недостаточного восстановления просвета сосуда процедура может быть повторена с баллоном большего диаметра.
Во многих случаях после дилятации остается небольшое сужение (остаточный стеноз), который не мешает нормальному кровотоку.
Примеры ангиограмм до и после дилятации:
|
|
Выраженное сужение наружной подвздошной артерии (стрелка) |
Та же артерия после дилятации баллоном - просвет восстановлен, клинически незначимый остаточный стеноз. |
СТЕНТИРОВАНИЕ СОСУДА
| |
Дилятация суженного сосуда не всегда является эффективной. Нередки случаи эластических сужений - после сдувания баллона сосуд вновь сужается. Аналогичная ситуация возникает при больших твердых бляшках, которые невозможно раздавить баллоном, а также при перегибе и внешнем сдавлении сосуда (чаще всего связкой,опухолью либо другим сосудом).
В этом случае показано применение стента - специальной сетчатой трубки, армирующей просвет сосуда изнутри и не дающей ему сужаться в будущем.
Стенты различаются по длине и диаметру, физическим свойствам (ригидные либо изгибаемые), способу установки (саморасширяющиеся либо расширяемые баллоном), покрытию (непокрытые, покрытые тонкой пластиковой пленкой, покрытые специальным веществом, предотвращаещим гиперплазию интимы сосуда). В каждом конкретном случае тип и размер стента подбирается индивидуально.
В настоящее время эндоваскулярному стентированию доступны все сосудистые бассейны человеческого тела - от аорты до артерий сердца и внутримозговых артерий. В связи с быстрым технологическим прогрессом возможности этой методики постоянно расширяются.
Ангиограммы до и после стентирования:
|
|
Сужение подключичной (черная стрелка) и позвоночной (белая стрелка) артерий |
То же после стентирования подключичной и дилятации позвоночной артерии. |
ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДА
| |
В некоторых случаях требуется прекратить кровоток по какому-либо сосуду, например:
доброкачественные гиперваскулярные (с усиленным кровотоком) опухоли - фибромиома, гемангиома
участки патологически измененных сосудов - ангиодисплазии
клапанная несостоятельность семенной вены - варикоцеле
зоны патологического кровотока - артериовенозные шунты, аневризмы
внутрение кровотечения - травмы селезенки, ранения печени и других органов, разрыв аневризмы
гиперспленизм (патологически усиленная функция селезенки) - болезнь Верльгофа, портальная гипертензия
злокачественные гиперваскулярные (с усиленным кровотоком) опухоли
Последовательность выполнения:
Катетер проводится в сосуд, который необходимо эмболизировать. Положение катетера должно исключать попадание эмболизирующих веществ в другие сосуды. Через катетер в просвет сосуда вводятся эмболизирующие вещества либо устройства:
спирали - вводятся в артерию либо вену, прекращают кровоток в зоне их установки (стволовая эмболизация)
пластиковые (желатиновые) частицы - смешанные с жидкостью, вводятся в артерию через шприц. Током крови заносятся в мелкие сосуды и застревают в них. Обеспечивают закрытие большого количества мелких артериальных веточек (дистальная эмболизация).
Эмболизирующие жидкости (склерозанты) - вводятся в артерию или вену (варикоцеле) и вызывают сворачивание крови в зоне распространения склерозанта. Эффективны в участках со слабым кровотоком.
Во многих случаях описанные эмболизирующие вещества применяются в сочетании, обеспечивая лучший эффект.
|
|
Варикоцеле: патологический кровоток по семенной вене (А); окклюзия вены через 30 мин после введения склерозанта (Б) |
Кровоточащая опухоль прямой кишки до (слева) и после (справа) эмболизации. Черными стрелками отмечены введенные в просвет артерии спирали |
|
|