Эндоваскулярное лечение аневризм аорты

    Аорта – это основная, самая большая артерия нашего организма, соединяющая сердце со всеми частями тела и внутренними органами. В норме диаметр ее составляет 2-3 см.
    Выходя из сердца, аорта проходит через грудную клетку, где она носит название грудной аорты и снабжает кровью голову, верхние конечности и органы грудной клетки.
    Затем аорта, проходя диафрагму, спускается в брюшную полость, где она называется брюшной аортой и кровоснабжает все органы брюшной полости. В нижнем отделе живота аорта делится на две ветви – подвздошные артерии, которые участвуют в кровоснабжении органов таза и нижних конечностей. Нормальная аорта схематически изображена на рис. 1а.

Рис.1 Схематическое изображение:
a) аорта в норме; б) аневризма грудного отдела; в) аневризма брюшного отдела

- Что такое аневризма аорты?

    Аорта - артерия с самым высоким давлением крови причем в соответствии с пульсацией сердца давление в ней меняется скачкообразно и в больших пределах. Поэтому стенки аорты отличаются особой прочностью и эластичностью. Однако, в силу разных факторов, стенка аорты может частично утерять свою прочность. Тогда ослабленная часть стенки аорты начинает выпячиваться, не в силах противостоять высокому внутреннему давлению. Если такое расширение превышает половину диаметра неизмененной аорты, его называют аневризмой аорты.
    Аневризма аорты встречается у около 3% взрослого населения, однако частота ее возникновения значительно возрастает с возрастом. У мужчин это заболевание обнаруживают в 5 раз чаще.
    Аневризма аорты чаще всего протекает малосимтомно либо вообще без каких-либо симптомов. Однако в связи с опасностью разрыва аневризмы, что в большинстве случаев приводит к немедленной смерти, это заболевание является своеобразным "дамокловым мечом".
    В США от разрывов и послеоперационных осложнений аневризмы брюшной аорты умирает до 15 000 человек в год, при этом от 30 до 50% пациентов погибает от разрыва аневризм брюшной аорты до оказания медицинской помощи. Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место среди всех причин смерти и 10-е место среди причин смерти у мужчин старше 60 лет.
    Среди выдающихся людей, умерших от разрыва аневризмы аорты ученый Альберт Эйнштейн, артисты Кирилл Лавров и Георгий Юматов, комик Харви Корман, маг Юрий Лонго, поэт и бард Геннадий Жуков.

- Классификация аневризм аорты

Рис.2 Ангиографическая картина:
a) мешотчатая аневризма грудной аорты
б) веретенообразная аневризма брюшной аорты

    В зависимости от величины поражения аневризмы аорты делятся на:
      - веретенообразные - стенка ослабевает равномерно по всей окружности аорты, поэтому выпячивание происходит симметрично на значительном участке. Пораженная часть аорты приобретает вид веретена либо симметричного овала.
      - мешотчатые - стенка поражается на относительно небольшом, локальном участке, поэтому расширение приобретает вид мешочка и как правило асимметрично.
    Асимметричные мешотчатые аневризмы более склонны к прогрессированию и разрыву, чем веретенообразные.
    В зависимости от места поражения аневризмы аорты подразделяются на:
      - аневризма брюшного отдела аорты - наиболее частое расположение, встречается в 75% случаев аневризм аорты.
      В свою очередь подразделяется на несколько типов в зависимости от степени вовлеченности в патологический процесс подвздошных артерий.
      - аневризма грудного отдела аорты - встречаются реже, однако более тяжелы для диагностики и лечения.
      Подразделяются на
        - аневризмы восходящей части аорты (участок аорты, идущий от сердца вверх)
        - аневризмы дуги аорты (участок перегиба аорты, где она отдает ветви к голове и рукам)
        - аневризмы нисходящей аорты (участок аорты, идущий вниз до брюшной полости)

- Причины возникновения аневризм аорты.

    Наиболее часто причиной ослабления стенки аорты является атеросклероз (90-96% всех случаев аневризм).
    Кроме того, к возникновению аневризмы могут привести воспалительные заболевания - третичный сифилис (сифилитические аневризмы грудной аорты), грибковые заболевания (микотические аневризмы), аорто-артериит. Причиной аневризмы аорты может стать врожденное системное заболевание, при котором поражается соединительная ткань (придает прочность всем структурам организма), например синдром Марфана либо Элерса-Данло либо врожденные пороки развития (коарктация аорты).
    Наиболее редкая причина - травма стенки аорты вследствие проникающего ранения либо закрытой травмы (автоавария). Такие аневризмы являются результатом кровоизлияния в окружающие ткани, а не выпячивания стенки аорты, поэтому называются ложными аневризмами и требуют немедленного лечения вне зависимости от размеров.
    Повышенное артериальное давление значительно ускоряет прогрессирование аневризмы аорты.

- Основные факторы риска развития аневризмы аорты.

    мужской пол: 5-кратный риск
    У мужчин аневризма аорты встречается в 5 раз чаще (как и атеросклероз в целом)
    Курение: 5-кратный риск
    75% пациентов с аневризмой брюшной аорты 4 см и более — курильщики. Риск возникновения аневризмы брюшной аорты увеличивается в зависимости от стажа курения и ежедневного количества выкуриваемых сигарет.
    возраст более 50 лет: 1.7-кратный риск.
    Наличие аневризмы у членов семьи: 2-кратный риск.
    От 15 до 25% пациентов с АБА имеют родственника первой степени с аневризмой брюшной аорты.

    Риск разрыва аневризмы увеличивается при артериальной гипертонии, наличии хронических заболеваний легких, определенных формах аневризматического мешка (симметричные аневризмы меньше подвержены разрыву, чем ассиметричные). Однако основной фактор риска разрыва аневризмы — размер аневризматического мешка.
    Смертность при аневризме брюшной аорты с диаметром 4 см менее 5% в год, а смертность при аневризме более 9 см составляет более 75% в год.

Диагностика аневризмы аорты

    Неосложненная аневризма аорты мало- или бессимптомна. Именно поэтому очень важно вовремя заподозрить это заболевание. Наличие каких-либо пульсирующих болей в животе, груди или позвоночнике, ощущение пульсации, особенно у мужчины после 50, в сочетании с повышенным давлением и другими вышеуказанными факторами риска требует обязательного обследования, направленного на исключение аневризмы аорты.

    Первичное клиническое обследование:
    - Ощущение пульсации при прощупывании живота. Пульсация достаточно большой аневризмы видна в лежачем положении, особенно у худых пациентов (пульсирующий живот).
    - Шумы над аортой при аускультации. Деформация аорты вызывает турбулентные, вихревые потоки крови, которые обнаруживаются стетоскопом как пульсирующие шумы над аортой. Клиничекое обследование позволяет только заподозрить аневризму аорты. Более информативными являются

Рис.2 КТ с контрастным усилением:
a) тромбированная часть аневризмы (белая стрелка),
зона свободного кровотока (черная стрелка)
б) 3D реконструкция аорты в зоне аневризмы

     Инструментальные методы исследования:
     - допплерография (дуплексное сканирование, УЗДГ): позволяет выявить полость аневризмы, состояние ее стенок, наличие тромбов в ее полости, интенсивность кровотока.
    - ангиография: позволяет выявить деформацию аорты и ее ветвей, однако истинные размеры аневризмы не всегда видны в связи с возможным наличием пристеночного тромбоза полости аневризмы (рис.2).
    - компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением: позволяет точно выявить границы и форму аневризмы и неизмененных отделов аорты, вычислить размеры аорты и прилегающих артерий, оценить степень их извитости. Одна из наиболее информативных диагностических методик, абсолютно необходима для правильного подбора стент-графта (рис.3).
     - магнитно-резонансная томография (МРТ): в настоящее время недостаточно распространена в Украине, информативность сопоставима с КТ.

Лечение аневризмы аорты.

    Эффективных консервативных методик лечения аневризмы аорты не существует.
Профилактические меры - лечение основного заболевания, могущего привести или приведшего к возникновению аневризмы, например:
    - при атеросклерозе аорты - диетотерапия, лечение статинами;
    - при воспалительных заболеваниях стенки аорты: антибактериальная либо антигрибковая терапия, противовоспалительное лечение.
    Большое значение имеет отказ от курения, коррекция лишнего веса и повышенного артериального давления.

    Динамическое наблюдение.
    Показано при аневризматическом расширении менее 1,5 диаметра нормальной аорты без симптомов и тенденции к увеличению. Выполняются периодическая инструментальная диагностика (допплер), применяются вышеуказанные профилактические методы.

    Открытая операция - протезирование аорты.

Рис.3 Открытое протезирование аорты
a) вшивание протеза,
б) укрепление стенкой резецированной аорты

    Методика разработана в 50-х годах прошлого столетия, однако до сих пор остается "золотым стандартом" лечения аневризмы аорты.
    Ход операции: хирург выполняет доступ к поврежденному участку аорты через грудную либо брюшную полость, после выделения и пережатия аорты специальными инструментами поврежденный участок аорты удаляется, вместо него вшивается сосудистый протез - трубка из специальной ткани, обладающая эластическими характеристиками, сопоставимыми со стенкой неизмененной аорты и заменяющая поврежденный участок сосуда (рис. 3).
    Эндопротез может быть линейным (тканевая трубка определенного диаметра) либо бифуркационным (трубчатая конструкция, напоминающая штаны, заменяет конечную часть брюшной аорты и подвздошные артерии)
    Пациент остается в клинике до заживления раны на коже, реабилитационный период длится несколько месяцев.
    Преимущества:
    - большой накопленный опыт выполнения таких вмешательств и связанная с этим большая надежность методики (5-летняя проходимость протеза более 90%)
    - более широкий спектр применения - возможность выполнить на любом участке аорты, в том числе и с восстановлением артериальных ветвей, отходящих в поврежденном участке (например, при вовлечениии в аневризму почечных артерий они отсекаются от мешка аневризмы, а затем вшиваются в протез).
    Недостатки
    - широкий, травматичный хирургический доступ к аорте (особенно при аневризмах грудной аорты)
    - необходимость пережатия аорты на время вшивания протеза, при этом страдают органы, кровоток к которым временно прекращается.
    - возможность осложнений, характерных для всех открытых операций (нагноение, кровотечение)
    - высокая опасность выполнения у больных преклонного возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
    Средняя госпитальная летальность при «открытой хирургии» 3,8-8,2%, при наличии ишемической болезни сердца, хронических болезней легких, хронической почечной недостаточности летальность удваивается.

Эндоваскулярная операция - установка стент-графта

Рис.4 Эндопротезирование аорты
a) выведение стент-графта,
б) стент-графт установлен

Рис.5 Аневризма брюшной аорты (КТ):
a) до вмешательства,
б) после установки стент-графта

Рис.5 Аневризма грудной аорты (КТ):
a) до вмешательства,
б) после установки стент-графта

    Смысл вмешательства в изолировании мешка аневризмы от кровотока специальным устройством - стент-графтом. При этом кровоток остается внутри стент-графта, а полость аневризмы, находящаяся между наружной поверхностью стент-графта и измененной стенкой аорты, исключается из кровотока. Это приводит к тромбозу полости аневризмы (кровь, находящаяся без движения, самостоятельно тромбируется через короткий промежуток времени) с последующим замещением соединительной тканью.
    Стент-графт - сочетание сосудистого эндопротеза со стентом, представляет собой трубку из ПТФЭ (политетрафторэтилен), удерживаемую в раскрытом состоянии сложным проволочным каркасом, напоминающим упругий стент большого диаметра. Как и сосудистый протез, стент-графт может быть линейным или бифуркационным (конструкция, по форме напоминающая штаны). В сложенном состоянии стент-графт умещается в трубку относительно небольшого диаметра, а в раскрытом состоянии - должен максимально соответствовать неизмененным участкам артерий, к которым прилегает. Подбор либо изготовление стент-графта осуществляется сугубо индивидуально согласно данным компьютерной томографии или других исследований, позволяющих досконально смоделировать участок аорты, подвергающийся вмешательству.
    Ход операции: эндоваскулярный хирург через небольшой разрез бедренной артерии (чаще правой) вводит в аорту доставляющую систему - трубку со стент-графтом в сложенном состоянии. Под рентгенконтролем стент-графт максимально точно подводится к участку аневризмы и раскрывается таким образом, чтобы оба конца графта плотно прилегали к неизмененным участкам аорты, обеспечивая полную герметизацию мешка аневризмы. Доставляющая система удаляется, разрез артерии и кожа ушиваются.
    При необходимости изолировать не только аорту, а и измененные подвздошные артерии (а такая необходимость возникает при большинстве аневризм брюшной аорты), используется бифуркационный стент-графт. Методика его установки несколько сложнее и требует хирургического минидоступа как к левой, так и к правой бедренным артериям.
    Пациент находится в клинике 2-3 дня, длительная реабилитация не нужна.
    Преимущества
    - миниинвазивность - отсутствие большого разреза,массивной кровопотери и повреждения прилегающих органов и структур.
    - связанная с этим возможность выполнения у пожилых пациентов и при наличии тяжелой сопутствующей патологии
    - отсутствие послеоперационных осложнений
    Недостатки
    - возможность подтекания. В некоторых случаях не удается полностью герметизировать полость аневризмы, и в нее продолжает поступать кровь. Небольшое подтекание не влияет на результаты операции, значительное - требует проведения дополнительных эндоваскулярных вмешательств.
    - необходимость пожизненного периодического медицинского контроля и приема определенных препаратов.